个 人 资 料 问 卷
日期:
个人背景:
姓名(英): (中):
地址:
电话: 电邮:
工作地址:
电话:
性别: 出生日期: 年龄:
婚姻状况: 单身 已婚 交友中 分居 丧偶 离婚
教育程度: 已完成
学位 / 文凭:
其它训练:
介绍人:
健康状况:
您认为自己的健康是: 很好 好 一般 不如以往
其它
最近体重改变: 减重 增重 磅/公斤
过去或现在之病态、受伤、残障:
最后一次医生或健康检查日期:
结果:
医生姓名(英): (中):
地址:
电话:
您目前在服药吗？ 是 不是
若是，列出药名:
您曾被逮捕吗？ 有 没有
事情简述:
您愿否签名授权给你的辅导员要求医生，或精神 愿意 不愿意
医生，或社会工作人员提供有关你的资料报告？
宗教背景:
所属教会:
教派 / 宗教:
每月赴教会次数(画圈): 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10+
小时所属之教会:
您曾否受洗礼？ 有 没有
(已婚者)配偶之宗教信仰:
您认为自己是一个有宗教信仰者吗？ 是 不是 不清楚
您相信有神吗？ 信 不信 不清楚
您向神祷告吗？ 从不 偶然 常祷告
您得救了吗？ 是 不是 不懂问题问什么？
您读《圣经》吗？ 有 无
您的宗教信仰最近有改变吗？ 有 无
若有，请解释:
婚姻与家庭资料:
配偶姓名(英): (中):
地址(若与您的地址不同):
电话: 电邮:
职业: 工作电话:
年龄: 教育程度:
宗教信仰:
配偶愿来接受辅导吗？ 是 不是 不清楚
您们曾经分居吗？ 有 没有 多久以前
您或配偶曾办过离婚手续吗？ 有 没有 多久以前
结婚年月:
结婚时年龄: 丈夫 妻子
您们结婚前彼此认识了多久？
交友 / 恋爱多久？ 订婚多久后结婚？
以前结过婚吗？ 有 没有
简述:
儿女资料: (*PM = by previous marriage)
PM: 姓名: 年龄: 性别:
存 殁 教育程度: 已婚 未婚
PM: 姓名: 年龄: 性别:
存 殁 教育程度: 已婚 未婚
PM: 姓名: 年龄: 性别:
存 殁 教育程度: 已婚 未婚
PM: 姓名: 年龄: 性别:
存 殁 教育程度: 已婚 未婚
您若不是亲生父母养育者，请简述:
兄弟姊妹几名: 兄 弟 姊 妹
过去一年中，有家人去世吗？ 有 无
谁，何时？
性向与生活方式:
您曾吸毒或用任何药品吗？ (医生开方者除外)
有 无 药名:
您曾经感情失常吗？ 有 无
请简述:
您曾接受过心理治疗或辅导吗？ 有 无
请列出辅导员姓名: 治疗日期:
结果如何？
下列词汇形容您的性格吗？ 请打圈
活跃 野心 自信心 坚决 紧张 勤劳 不耐烦 感情用事
忧郁 容易沮丧 容易兴奋 富想象力 平稳 认真 随和 害羞
好人 内向 外向 人见人爱 领袖 安静 内坚 顺服 寂寞
神精质 敏感 其它:
您曾觉得别人在看着您吗？ 有 无
您曾觉得别人的面孔歪曲吗？ 有 无
您曾觉得很难辨别不同的人的面孔吗？ 有 无
您曾觉得颜色太光鲜吗？ 有 无
您曾觉得不能判断距离吗？ 有 无
您曾有过幻觉(Hallucination)吗？ 有 无
您的听觉是否特殊敏锐？ 是 否
您难入睡吗？ 是 否
您每天平均睡眠几小时？
请简略回答下列问题:
1. 你有什么难处？ 你为什么到本辅导中心来？
2. 你曾如何处理 / 面对这问题？
3. 你盼望我们作什么？ (你对来这里辅导有什么期望？ )
4. 你为什么今天 / 这个时候来本辅导中心？
5. 还有什么资料，是我们需要知道的？
你开始接受的是基督教辅导。让我们解释这是甚么意思。首先，你的辅导员是一位基督徒。他相信《圣经》为神的话，并以《圣经》中的神为生命之主。他在《圣经》方面曾接受特别的训练，也受训如何将《圣经》应用在生活上。他是一位熟悉《圣经》的人。第二，他的辅导是建立在《圣经》上的。他所讲、所做的，并非来自人的理论，也不是按照他个人意见来辅导。他愿意用《圣经》支持他在辅导中所做的一切。有时，他会用《圣经》的一些总原则，应用在你具体的情况上。无论如何，他一切所做的，都以《圣经》的原则为基础，应用在你生命中的挣扎与难题。这不仅能解决你目前的问题；更能给你一些《圣经》原则，帮助你一生解决难题。辅导员若不是在第一次约会立刻给你指出这些原则，这可能是因为他认为你未准备好去了解、讨论这些原则。不过，在辅导的过程中，他迟早会乐意教导你认识、应用《圣经》原则在你的生命情况上。
身为基督徒，我们愿意帮助任何需要并愿意接助帮助的人。因此，请不要误会，你不必需要是基督徒，也可以从《圣经》辅导获益。《圣经》中的生命原则，对任何宗教背景的人，都是实用的。不过，无论你持守甚么宗教信仰，我们需向你指出，你所接受的辅导，乃基于基督教的价值观。
基督教辅导不是在暗地里进行的。我们没有甚么秘方。我们所作的一切，都是敞开的，可以受检验的。我们愿意对你坦诚敞开，告诉你整个辅导过程的意义，是有我们原因的。第一，我们十分愿意看见你结束辅导，并六周之后参加跟进约会之后，你不需要再回来接受辅导。当我们与你说「再见」时，我们盼望不单帮助你解决了目前的问题；而盼望给你一些终生备用的帮助。第二，我们既愿意教导你认识《圣经》的教训，我们盼望你彻底地认识到，你来接受辅导时，生活中问题的根源是什么。当你结束辅导时，我们也盼望你了解到，是什么《圣经》原则使你生命中起了改变。我们不希望看见你将来又堕入同一类的难处，又跑回来要求接受辅导。我们乃盼望见到你清楚地认识到，如何能避免问题的重现；就算问题再次发生，神要你如何面对，解决这问题。
我们辅导的问题，乃身体(医药)上的问题以外的问题(身体上的问题包括毒素，身体上化学因素之失常，大脑受伤， 脑瘤，或其它身体上的伤害)。虽然如此，我们也常常与医生合作，帮助接受辅导的人。当然，你若怀疑是否有某方面身体上的问题，你应立即找医生检查，确实事情的真相。你若愿意讨论这方面的问题，请与辅导员讨论，他会很乐意给你谈一下。他可能提议，你所需要的是那一类的身体检查；你若不认识医生，他也可能给你介绍合适的医生。
除了上述身体的问题以外，一般情况中，我们生活中的问题，通常与神及与我们的邻居有关。我们与神的关系是生活中最重要的关系。除非这方面的关系正常，不然生命中其它的事都不可能正常。需与神的关系正常，你必须信靠耶稣基督作你的救主，做一位基督徒。你必需完全信靠耶稣在十字架上担当了你的罪，为你的罪担当了神的忿怒。事实上，你如不降服在主耶稣的权柄下，你不能知道如何在这世上生活，如何经历圣灵改变我们生命的能力。因此，生命中最重要的事，就是你和神的关系。你若不清楚你与神的关系如何，请在下次约会时跟你的辅导提出。他必定乐意与你好好地谈。
除了与神的关系之外，来接受辅导的人，通常在他与「邻居」的关系上出了问题。谁是你的邻居？ 就是任何一位，你需与他建立一个负责任的关系的人。通常，我们生活上有困难，根源在于与神的关系，及与邻居的关系都有「罪」。不过，神赐给我们《圣经》，就是要解决这些问题: 神要教导我们，如何与他，及与我们的邻居的关系正常化。《圣经》吩咐我们，要尽心，尽性，尽意，尽力去爱神，还要爱我们的邻居，如爱自己一样。《圣经》亦告诉我们，你必需要籍着基督得救，才得活出这爱。爱神，爱人是两项诫命，两个生命中的事实 --- 《圣经》说，两者是不能分割的。为了这缘故， 《圣经》能提供所有与神，与人关系中问题的答案。因此，我们在辅导中所讲，所做，和所教导的，都是用《圣经》的教训。
让我们给你一项建议。既然《圣经》在我们的辅导中是这么重要，你也需要拨出时间，每天看一段《圣经》。请你和你的配偶，儿女，或跟你有问题的人，一起阅读。当然，你若是独自来接受辅导的，或你的问题只限于你与神的关系的话，你可以独自读《圣经》。不过，与他人一起读《圣经》肯定是有帮助的，讨论经文，会刺激你的思想，去应用《圣经》所讲的，在你目前的情况上。
请不要用看魔术的方法读《圣经》。读经，目的要掌握其内容。
你要尽量去了解，找出每一段经文的原意。可以尝试自问: 圣灵为什么在《圣经》这里记载这段话？ 它的目的(原意)是什么？ 我若明白、相信、顺服这段经文，并付诸行动的话，神要我所做的是那些事？ 这段经文对我今天有何意义？ 读《圣经》，不光是了解事实。事实固然重要，不过你必需从掌握事实进展到明白经文的原意(intent)。意思是说，你必需掌握到圣灵的旨意，是要如何用这段经文改变你的生命？ 了解了这点(原意)之后，你必需跟从经文所指示的，用行动来遵行。你要踏出信心的一步，照《圣经》的教训去做。
我们还建议，你不要读太多，太长的段落。你可能不能消化、明白。你只要读到经文中你清楚明白的地方，即可停止。想一想: 你在经文中了解到的真理，与你的生命有什么关系？ 若与别人一齐读经，不仿讨论一下。讨论一下经文与日常生活的关系。尝试找出经文与你生活某一方面的习惯、待人接物的方法有什么指示？
在一般情况下，我们的辅导不会超过十二星期。其实我们发现，来我们中心辅导的朋友，在大约八星期之后，已能解决他们的问题。所以我们从头就要你了解，辅导不是一个漫无边际的过程。事实上，你的辅导在六星期后，就会看看你是否已有具体的改变。若是在六周内没有什么突破(不一定是很戏剧化的，只要真正在方向上有改变)，他必需问: 辅导过程中是否出了问题？ 我们通常会发现，不是你，就是你的辅导，在某方面失败了。你的辅导会作出捡讨，并纠正错误。
现在让我们谈谈，若在约会之间(在家里)你的问题又出现时，你应怎么辨。你若不知如何处理，请跟下列步骤:
1. 不要慌张！
2. 不要打电话给你的辅导。
3. 写出你的问题是什么 --- 要写得扼要，具体。
4. 再写出: 你面对这个问题，目前作了什么去解决它？
5. 再写: 你采取了这行动去解决你的问题，结果如何？
6. 再写: 是什么导致这个结果？
比方说，你没有完成某项功课作业，因为在你生命中有障碍。不过你的确已尝试去做功课作业所吩咐你要做的事。好，一步一步的，写出: 究竟发生了什么事？ 把你所写好的，在下次约会时带来。你若在功课簿里写下发生了什么事，并写下你对事情的解释的话，这会对辅导有莫大的帮助。不是约会的时间，不要打电话来本中心，除非是真正的紧急情况。辅导员一般不会在电话里给你辅导。经验告诉我们，我们在电话中所作的劝导，因没有好好的考虑事情的各方面，常常会引致误导。你需要时间，在约会坐下来，与辅导详谈；这样能帮助我们，帮助你依照《圣经》的原则作出决定。通常，受辅导者若面对难题时，所提供的资料往往是感情用事的，是有所歪曲的。通常，在这种情况中你最需要做的，就是好好坐下来，花一点时间祷告，好好思想，把问题写下来，然后好好睡一觉，等到下一次辅导约会。所以，除非真真有紧急情况，不然的话，你只需把问题写下来，然后再写下你对问题的解释(见上列六条问题)，然后把所写下的带来下次辅导约会。那时，你的辅导会与你详细讨论这问题。
若有真正的紧急情况，可打电话给本中心的秘书。在封面一页有我们的电话号码。你可以打电话给秘书。她若知道问题的答案，她会告诉你。也许她会与你的辅导联络；若不能，她可能会找另一位辅导。辅导会尽早打电话给你，给你一些帮助，渡过紧急难关。
每次约会时，必需与秘书提出所有有关你的约会的事。除非你必需改时间 --- 若要改时间，改日期的话，必需尽早与秘书联络。我们愿意与你合作改期，不过我们要求你要尽早告诉我们。你若早知要改期的话，不要等到约会前一天才与我们联络。有其它人等着用这段时间接受辅导。因此你若不能按时来，尽早告诉我们；我们可以安排另一位朋友在那段时间来。你若最后一分钟才告诉我们，或甚至完全不告诉我们的话，我们不但浪费了时间等你出现，更不能用那一个钟头去帮助一位很需要我们帮助的朋友。因此，请为他人设想，帮我们一忙，也帮你自己一忙。
我们必需强调，你必需按时做功课作业。你必需每次把功课簿带来约会；回家后按时，按步尽力完成所有的作业。每星期，你要求神赐你力量，完成你那一星期必需做的功课。要拨出时间，用些功夫，好好地做，不要马虎。我们深信，使你能改变的最重要因素，乃在于你将约会中所讲的，应用在你每天面对的问题上面。辅导不是变魔术，真正辅导的果效，不是每周一小时中能达到的。每次在约会中，我们会谈及你与神，及与人的关系。不过，在日常生活中，你必需活出生命的改变！ 为了这缘故，我们给你订出功课作业；也是为了这缘故，我们必需要求你，好好用心地把功课完成。功课作业不单是很重要；它关乎着你生命的问题！ 辅导之所以有效，就在于这方面！ 每周一小时的辅导约会，只不过是生命改变的前奏。真正的改变，在于你在现实中为神而活，与别人相处。因此，你要牢记这个原则。
愿神赐福给你！ 我们向你保证，你若忠心遵行神的话，你的辅导过程必然成功！